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膽囊切除術(shù)（LC或OC）是普外科最基礎(chǔ)的手術(shù)之一，但看似常規(guī)的操作中隱藏著諸多風(fēng)險(xiǎn)，其中膽囊動(dòng)脈變異是導(dǎo)致術(shù)中出血、膽道損傷甚至中轉(zhuǎn)開腹的重要原因之一。解剖學(xué)研究顯示，約5%-15%的膽囊動(dòng)脈存在非典型走行（部分文獻(xiàn)報(bào)道變異率高達(dá)30%），而術(shù)中因膽囊動(dòng)脈處理不當(dāng)引發(fā)的出血占膽囊手術(shù)并發(fā)癥的10%-20%。這些變異可能表現(xiàn)為起源異常（如非肝右動(dòng)脈發(fā)出）、數(shù)量異常（多支動(dòng)脈）、走行異常（繞行膽囊管后方或穿行肝實(shí)質(zhì)），甚至與肝外膽管、門靜脈等重要結(jié)構(gòu)緊密粘連。

作為膽囊切除術(shù)的核心步驟之一，膽囊動(dòng)脈的精準(zhǔn)辨識(shí)與安全處理直接關(guān)系到手術(shù)的安全性與流暢性。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與解剖學(xué)研究，系統(tǒng)梳理膽囊動(dòng)脈的常見變異類型、術(shù)中辨識(shí)技巧及個(gè)體化處理策略。

一、膽囊動(dòng)脈的解剖基礎(chǔ)：為什么變異普遍存在？

1. 經(jīng)典解剖學(xué)描述（"標(biāo)準(zhǔn)模式"）

傳統(tǒng)解剖學(xué)教材中，膽囊動(dòng)脈通常被描述為：起源于肝右動(dòng)脈（占85%-90%），在Calot三角內(nèi)（膽囊管、肝總管、肝下緣圍成的三角區(qū)域）自右向左走行，緊貼膽囊頸管交界處上方分為深支（供應(yīng)膽囊底部）和淺支（供應(yīng)膽囊體頸部），最終在膽囊三角內(nèi)與膽囊管伴行或分離。這種"單支、肝右動(dòng)脈起源、Calot三角內(nèi)走行"的模式是大多數(shù)手術(shù)醫(yī)生的"默認(rèn)認(rèn)知"。

2. 變異的本質(zhì)：胚胎發(fā)育的多樣性

膽囊動(dòng)脈的變異本質(zhì)上是胚胎期腹腔動(dòng)脈分支發(fā)育異常的結(jié)果。肝動(dòng)脈系統(tǒng)由胚胎期的腹主動(dòng)脈發(fā)出的腹腔動(dòng)脈（或肝總動(dòng)脈）及其分支演化而來(lái)，而膽囊動(dòng)脈可能來(lái)源于肝動(dòng)脈的任何分支（如肝左動(dòng)脈、肝中動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈甚至肝總動(dòng)脈），甚至在極少數(shù)情況下直接起源于腸系膜上動(dòng)脈（通過(guò)副肝右動(dòng)脈）。此外，肝臟的血供存在豐富的側(cè)支循環(huán)網(wǎng)絡(luò)（如肝右動(dòng)脈與胃十二指腸動(dòng)脈之間存在交通支），這也為膽囊動(dòng)脈的"非常規(guī)路徑"提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。

二、常見變異類型及術(shù)中識(shí)別要點(diǎn)

臨床實(shí)踐中，膽囊動(dòng)脈變異可分為以下四大類，每種類型均有其獨(dú)特的術(shù)中表現(xiàn)與處理要點(diǎn)：

（一）起源異常：非肝右動(dòng)脈發(fā)出的膽囊動(dòng)脈

占比：約10%-15%（部分研究統(tǒng)計(jì)更高）。

典型表現(xiàn)：

肝左動(dòng)脈起源：膽囊動(dòng)脈從肝左動(dòng)脈發(fā)出（占變異的3%-5%），通常走行于膽囊三角左側(cè)，甚至穿過(guò)肝左葉與肝右葉之間的肝橋（肝實(shí)質(zhì)連接部）到達(dá)膽囊。這類變異在LC術(shù)中容易被忽視——術(shù)者習(xí)慣性在Calot三角右側(cè)尋找"標(biāo)準(zhǔn)膽囊動(dòng)脈"，實(shí)則目標(biāo)動(dòng)脈位于左側(cè)。

肝總動(dòng)脈直接分支：膽囊動(dòng)脈直接從肝總動(dòng)脈（肝右動(dòng)脈起始部近端）發(fā)出，走行較短且靠近肝門，可能被誤認(rèn)為"增粗的膽囊管分支"。

胃十二指腸動(dòng)脈起源：較少見（約1%-2%），膽囊動(dòng)脈從胃十二指腸動(dòng)脈發(fā)出后，經(jīng)肝十二指腸韌帶后方或膽囊三角后方到達(dá)膽囊，這類變異在LC術(shù)中因視角受限（鏡頭角度問(wèn)題）易被遺漏。

術(shù)中識(shí)別技巧：

若在Calot三角常規(guī)位置（膽囊管上方）未找到膽囊動(dòng)脈，需擴(kuò)大探查范圍至三角左側(cè)（肝左動(dòng)脈起源）或肝門上方（肝總動(dòng)脈直接分支）。

注意觀察"異常走行的細(xì)小動(dòng)脈"——若發(fā)現(xiàn)某支血管從肝總動(dòng)脈或肝左動(dòng)脈發(fā)出并向膽囊方向延伸，即使其直徑較細(xì)（＜1mm），也可能為功能性的膽囊動(dòng)脈。

對(duì)于LC手術(shù)，可通過(guò)調(diào)整鏡頭角度（向頭側(cè)或內(nèi)側(cè)傾斜）觀察肝十二指腸韌帶后方結(jié)構(gòu)。

（二）數(shù)量異常：多支膽囊動(dòng)脈（雙支/三支）

占比：約5%-10%（部分復(fù)雜病例可達(dá)15%）。

典型表現(xiàn)：

雙支膽囊動(dòng)脈：最常見類型，表現(xiàn)為兩支獨(dú)立動(dòng)脈分別供應(yīng)膽囊不同區(qū)域（如一支起源于肝右動(dòng)脈走行于Calot三角內(nèi)，另一支起源于胃十二指腸動(dòng)脈或肝左動(dòng)脈走行于膽囊后方或肝實(shí)質(zhì)內(nèi)）。其中，"經(jīng)典支+副支"的組合最為典型——經(jīng)典支按標(biāo)準(zhǔn)路徑走行，副支可能從膽囊床附近（肝右動(dòng)脈的肝內(nèi)分支）或膽囊三角外側(cè)進(jìn)入膽囊。

三支及以上：罕見但存在（多見于肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝動(dòng)脈變異的患者），可能包括一支標(biāo)準(zhǔn)膽囊動(dòng)脈+兩支肝內(nèi)分支（直接從肝右動(dòng)脈的肝內(nèi)段發(fā)出，穿過(guò)膽囊床供應(yīng)膽囊底部）。

術(shù)中識(shí)別技巧：

逐層解剖法：在分離Calot三角時(shí)，先辨識(shí)并處理最明顯的"主支"（通常直徑較粗、走行較直），再仔細(xì)探查三角內(nèi)側(cè)（膽囊頸管上方）、外側(cè)（肝十二指腸韌帶邊緣）及后方（膽囊床與肝實(shí)質(zhì)交界處）是否存在其他細(xì)小動(dòng)脈；

出血提示：若結(jié)扎"主支"后仍有持續(xù)性滲血（非靜脈血），需警惕遺漏副支——尤其是當(dāng)滲血點(diǎn)位于膽囊床或三角后方時(shí)；

功能驗(yàn)證：通過(guò)術(shù)中超聲或臨時(shí)夾閉可疑血管觀察膽囊顏色變化（若夾閉后膽囊黏膜蒼白范圍擴(kuò)大，提示該血管為功能性供血支）。

（三）走行異常：非常規(guī)路徑的膽囊動(dòng)脈

占比：約3%-8%（常與起源或數(shù)量變異共存）。

典型表現(xiàn)：

繞行膽囊管后方：膽囊動(dòng)脈不從膽囊管上方經(jīng)過(guò)（標(biāo)準(zhǔn)路徑），而是從其后方（貼近膽總管）穿行至膽囊頸，這類變異在LC術(shù)中因"三角粘連"或"炎癥水腫"容易被誤傷——術(shù)者分離膽囊管時(shí)可能直接切斷動(dòng)脈。

穿行肝實(shí)質(zhì)：膽囊動(dòng)脈從肝右葉前下段（Ⅴ段）或Ⅳb段穿入膽囊床（而非通過(guò)Calot三角），這類變異在OC術(shù)中表現(xiàn)為"膽囊床深部突然出現(xiàn)的搏動(dòng)性出血點(diǎn)"，而在LC術(shù)中可能因視野局限被忽略。

與膽總管/門靜脈緊密粘連：部分變異動(dòng)脈與膽總管前壁或門靜脈右支分支并行，甚至包裹在同一纖維鞘內(nèi)（常見于反復(fù)膽囊炎患者），分離時(shí)易導(dǎo)致膽道或門靜脈損傷。

術(shù)中識(shí)別技巧：

先分離膽囊管，后處理動(dòng)脈原則：對(duì)于懷疑動(dòng)脈繞行膽囊管后方的情況，優(yōu)先解剖膽囊管（明確其全段走行），再向膽囊頸方向分離尋找動(dòng)脈——避免盲目分離Calot三角導(dǎo)致動(dòng)脈誤斷；

肝實(shí)質(zhì)內(nèi)探查：若Calot三角內(nèi)未找到明顯動(dòng)脈，需用吸引器輕柔推離膽囊床表面的纖維組織，觀察是否有從肝實(shí)質(zhì)穿出的細(xì)小血管（直徑通常＜2mm）；

纖維鞘分離技巧：當(dāng)動(dòng)脈與膽總管/門靜脈粘連時(shí)，需用精細(xì)器械（如蚊式鉗）沿血管鞘外層鈍性分離，避免暴力撕扯導(dǎo)致血管破裂。

（四）特殊類型：無(wú)典型膽囊動(dòng)脈（"肝內(nèi)供血為主"）

占比：＜1%（多見于膽囊萎縮或多次手術(shù)史患者）。

典型表現(xiàn)：膽囊的血液供應(yīng)主要來(lái)自肝右動(dòng)脈的肝內(nèi)分支（直接穿過(guò)膽囊床的小血管網(wǎng)），而Calot三角內(nèi)幾乎無(wú)獨(dú)立膽囊動(dòng)脈。這類患者在術(shù)中可能表現(xiàn)為"分離Calot三角時(shí)未見明顯動(dòng)脈出血"，但若過(guò)度游離膽囊床可能導(dǎo)致肝內(nèi)分支損傷（引發(fā)膽囊黏膜缺血或肝段梗死）。

術(shù)中識(shí)別技巧：

若Calot三角內(nèi)僅見靜脈叢（無(wú)搏動(dòng)性動(dòng)脈），需警惕"肝內(nèi)供血為主"的可能。

分離膽囊床時(shí)采用"鈍性為主+銳性為輔"策略（避免過(guò)度電凝導(dǎo)致肝組織損傷），并注意觀察膽囊黏膜顏色（若出現(xiàn)蒼白提示血供受損）。

三、術(shù)中處理策略：個(gè)體化決策的核心原則

（一）基本原則：安全優(yōu)于徹底

無(wú)論變異類型如何，處理膽囊動(dòng)脈的首要目標(biāo)是控制出血風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)保留必要功能（如非必須，不追求"完全結(jié)扎所有潛在分支"）。具體操作中需遵循：

1. 先易后難：優(yōu)先處理解剖清晰的"主支"，再逐步探查變異分支。

2. 精準(zhǔn)辨識(shí)：通過(guò)起源（是否來(lái)自肝右/肝左/肝總動(dòng)脈）、走行（是否貼近膽總管/門靜脈）、功能（夾閉后膽囊顏色變化）綜合判斷目標(biāo)血管。

3. 最小創(chuàng)傷：優(yōu)先使用鈦夾或Hem-o-lok夾閉（避免絲線結(jié)扎滑脫），必要時(shí)采用超聲刀凝固（適用于直徑＜2mm的血管）。

（二）不同變異類型的針對(duì)性處理

1. 起源異常（非肝右動(dòng)脈發(fā)出）

肝左動(dòng)脈起源：在Calot三角左側(cè)仔細(xì)分離肝左動(dòng)脈分支，確認(rèn)其走向膽囊后，于靠近膽囊頸處夾閉（避免損傷肝左動(dòng)脈主干）；若起源靠近肝門（如肝總動(dòng)脈直接分支），需先游離肝總動(dòng)脈近端（擴(kuò)大視野），再精準(zhǔn)夾閉目標(biāo)分支。

胃十二指腸動(dòng)脈起源：LC術(shù)中需調(diào)整鏡頭角度（向頭側(cè)傾斜），OC術(shù)中需切開肝十二指腸韌帶右側(cè)腹膜，暴露胃十二指腸動(dòng)脈后追蹤其分支至膽囊。

2. 多支膽囊動(dòng)脈（雙支/三支）

主支優(yōu)先+副支補(bǔ)充策略：先處理最粗大、走行明確的"主支"（通常為標(biāo)準(zhǔn)路徑的膽囊動(dòng)脈），再探查三角內(nèi)側(cè)/后方是否存在副支；對(duì)于副支，若直徑＜1mm且膽囊顏色無(wú)變化，可電凝后切斷（避免過(guò)度夾閉增加損傷風(fēng)險(xiǎn)）；若副支直徑＞1mm或供應(yīng)膽囊重要區(qū)域（如膽囊底部），需單獨(dú)夾閉。

功能驗(yàn)證法：結(jié)扎疑似主支后，若膽囊黏膜仍充血（提示副支供血），需繼續(xù)探查其他潛在分支。

3. 走行異常（繞行/穿行肝實(shí)質(zhì)）

繞行膽囊管后方：優(yōu)先解剖膽囊管全段（明確其與膽總管的解剖關(guān)系），再向膽囊頸方向分離——避免在膽囊管前方盲目夾閉導(dǎo)致動(dòng)脈誤傷；若動(dòng)脈已與膽囊管緊密粘連，需用吸引器鈍性分離（而非電鉤切割）。

穿行肝實(shí)質(zhì)：LC術(shù)中通過(guò)調(diào)整鏡頭觀察膽囊床深部（尤其是Ⅴ段/Ⅳb段區(qū)域），發(fā)現(xiàn)搏動(dòng)性出血點(diǎn)后用鈦夾夾閉；OC術(shù)中需用直角鉗小心分離肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管，避免撕裂肝組織。

4. 特殊類型（無(wú)典型膽囊動(dòng)脈）

若Calot三角內(nèi)無(wú)獨(dú)立動(dòng)脈，分離膽囊床時(shí)采用"輕柔鈍性剝離"（避免電凝過(guò)度），重點(diǎn)保護(hù)肝右動(dòng)脈的肝內(nèi)分支；若術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊黏膜蒼白（提示血供不足），需保留部分膽囊床纖維組織以維持微循環(huán)。

（三）技術(shù)工具的選擇

開放手術(shù)（OC）：優(yōu)勢(shì)在于觸覺(jué)反饋（可觸摸搏動(dòng)性血管）和直接視野，適合處理復(fù)雜變異（如穿行肝實(shí)質(zhì)的動(dòng)脈）；推薦使用"5-0 PDS線"結(jié)扎直徑＞2mm的血管，或鈦夾夾閉（更快速）。

腹腔鏡手術(shù)（LC）：依賴視覺(jué)辨識(shí)，需通過(guò)調(diào)整鏡頭角度（30°→45°頭側(cè)傾斜）和氣腹壓力（12-15mmHg維持良好視野）暴露變異動(dòng)脈；優(yōu)先使用"金手指"（無(wú)損傷抓鉗）鈍性分離，配合超聲刀凝固（適用于直徑＜2mm的血管）或Hem-o-lok夾閉（更可靠，避免鈦夾滑脫）。

四、并發(fā)癥預(yù)防：細(xì)節(jié)決定成敗

（一）術(shù)中出血的緊急處理

若術(shù)中意外切斷膽囊動(dòng)脈導(dǎo)致出血：

1. 保持冷靜：立即用吸引器清理術(shù)野，辨清出血點(diǎn)（動(dòng)脈血呈噴射狀，靜脈血為涌出狀）。

2. 壓迫止血：用無(wú)損傷紗布或吸引器頭暫時(shí)壓迫出血部位（控制出血同時(shí)爭(zhēng)取時(shí)間）。

3. 精準(zhǔn)夾閉：對(duì)于可見的搏動(dòng)性出血點(diǎn)，用鈦夾或Hem-o-lok垂直夾閉血管斷端（避免斜夾導(dǎo)致滑脫）；若出血點(diǎn)位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)（如穿行血管），需用吸引器暴露后用4-0血管縫線縫合修補(bǔ)。

（二）膽道損傷的關(guān)聯(lián)風(fēng)險(xiǎn)

膽囊動(dòng)脈變異常伴隨膽總管或肝總管的解剖變異（如高位膽總管、肝右動(dòng)脈與膽總管并行），術(shù)中過(guò)度牽拉或誤夾可能導(dǎo)致膽道狹窄。因此，處理動(dòng)脈前需明確膽總管位置（通過(guò)"三管一壺腹"解剖標(biāo)志：膽囊管、肝總管、門靜脈及膽囊壺腹），避免將膽總管誤認(rèn)為膽囊管或動(dòng)脈分支。

（三）術(shù)后監(jiān)測(cè)

術(shù)后需觀察患者有無(wú)以下表現(xiàn)：

腹腔出血：引流液呈鮮紅色且量＞100ml/h（持續(xù)2小時(shí)以上），提示動(dòng)脈殘端出血。

膽囊缺血壞死：腹痛加劇+黃疸+發(fā)熱，可能因膽囊動(dòng)脈處理不當(dāng)導(dǎo)致黏膜缺血（需急診超聲或CT檢查）。

膽漏：引流液呈膽汁樣（金黃色），可能因膽總管損傷或膽囊管殘端結(jié)扎不牢。

結(jié)語(yǔ)

膽囊動(dòng)脈變異是膽囊切除術(shù)中最常見的解剖陷阱之一，但并非不可逾越的障礙。其核心挑戰(zhàn)在于術(shù)者對(duì)解剖變異的認(rèn)知深度與術(shù)中辨識(shí)的敏銳度——從標(biāo)準(zhǔn)路徑的"慣性思維"中跳脫出來(lái)，通過(guò)逐層解剖、功能驗(yàn)證和個(gè)體化決策，將"變異"轉(zhuǎn)化為"可控變量"。