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    提升患者的醫(yī)療護理，改善治療預(yù)后是醫(yī)療過程中的兩大重要目標。許多醫(yī)療機構(gòu)都深知亟需改變目前的機構(gòu)組織以提高醫(yī)療服務(wù)綜合表現(xiàn)和醫(yī)療質(zhì)量。然而，事實上，并非所有的變化都能促進最終的改進。因此，在醫(yī)療機構(gòu)中，任何改變在實施之前的測試就顯得尤為重要。

    在美國醫(yī)院質(zhì)量改進中，最為廣泛利用的工具之一是PDSA循環(huán)，即計劃（Plan）-測試（Do）-Study（研究評估）-Act（運用）。之所以很多醫(yī)療機構(gòu)喜歡使用PDSA循環(huán)，是因為此方法可以利用小樣本的測試評估來做進一步?jīng)Q策，包括：從不同PDSA循環(huán)中決定哪種改變可以引導(dǎo)致想要的改進結(jié)果？通過改變究竟會帶來多少可觀及可預(yù)測的改變？究竟預(yù)想中的改變是否會最終在實際環(huán)境中成功？究竟改變會帶來多少運營上的影響及這些影響是否可以被接受？究竟改變是否會遭遇到員工抵觸情緒及其對應(yīng)解決方法等。
 

    如上圖所示，在正式進入PDSA循環(huán)前須回答三大問題，這三大問題在使用PDSA中起到對整體工作改善的方向指導(dǎo)作用，是綱領(lǐng)性問題。

    問題一：我們想要努力完成什么？

    這個問題的回答過程可以幫助醫(yī)療機構(gòu)明確自己想要改進的具體方向、內(nèi)容、目標和期望結(jié)果。

    問題二：我們?nèi)绾沃雷兓且环N改進？

    實際的改進只能通過測量評估得以證明。醫(yī)療機構(gòu)需要考慮的是在一個改進措施進行實際運用時究竟可以帶來多少不同。并且醫(yī)療機構(gòu)需要在評估改進時收集哪些數(shù)據(jù)進行評估達成一致。如果評估結(jié)果的變化向著預(yù)期結(jié)果發(fā)展，那么就可以認為是一種改進。

    問題三：我們可以進行哪些改變來促進最終結(jié)果的改善？

    只有在變化進行實施了以后才會發(fā)生改善，但不是所有變化都能導(dǎo)致改善。PDSA中辨認哪種改變來促進最終改善的方法是，在實際運用前對其進行測試，以便利于決策。

    PDSA循環(huán)是通過計劃、嘗試、觀察結(jié)果和實施進行快速測試變化的一個有效工具。這是一種用于行動導(dǎo)向?qū)W習(xí)的科學(xué)方法。許多美國質(zhì)量改進實踐者堅信，使用PDSA循環(huán)可以快速定位目前改善項目位于什么階段，并可以快速預(yù)判未來質(zhì)量改善項目發(fā)展的趨勢。
 

    （PDSA中具體操作內(nèi)容）

    計劃（Plan）

    PDSA周期的計劃階段。當一個質(zhì)量改進團隊在理解當前問題的本質(zhì)，并了解本質(zhì)問題的起源、發(fā)生過程，以及懷著特定的想法試圖改善這個問題時，意味著團隊已經(jīng)做好測試特定想法的準備。計劃這個階段幫助團隊進一步明確以下內(nèi)容：

    ●哪個過程需要改進？

    ●要求改進的話，改進多少是必要的？

    ●哪些變化需要實施？

    ●什么時候?qū)嵤┻@些變化？

    ●如何評估變化的有效性？

    ●改變會帶來哪些影響？（例如人員、過程等）需要注意的是，在測試變化前，質(zhì)量改進團隊需要和其所影響到的人或部門進行溝通。溝通環(huán)境使得人們了解改變的重要性，在及時受到不同程度影響下仍可確保PDSA往下一步發(fā)展。

    Do（測試）

    測試階段，質(zhì)量改進團隊主要對預(yù)想的改進措施進行測試，并收集數(shù)據(jù)為下一步評估做準備。期間任何問題和意見都應(yīng)在測試過程進行詳細記錄，便于下一步的數(shù)據(jù)分析和研究。

    Study（研究評估）

    質(zhì)量改進小組對測試所獲取的數(shù)據(jù)、反饋內(nèi)容等進行研究，評估改變措施是否成功或是否需要進一步改善。研究評估階段需要考慮：

    ●測試后過程是否改進？如果改進，改進多少？

    ●是否達到改進的最終目標？

    ●使用新方法是否使操作過程更加復(fù)雜？

    ●在測試改變過程中是否有未預(yù)期的事件發(fā)生？

    ●除了在目前測試所獲基礎(chǔ)上，在測試過程中有無新的內(nèi)容需要進一步了解？

    在回答以上問題以后，質(zhì)量改進小組可以明確團隊是往下一步Act（實際運用）發(fā)展，還是繼續(xù)回到Plan或者Do的階段。如果測試后過程沒有得到改善，團隊應(yīng)該回顧測試結(jié)果來明確原因。如果計劃沒有問題，則需要仔細研究測試階段所收集數(shù)據(jù)的可信程度和數(shù)據(jù)收集方法。當然，如果測試階段沒有問題，就需要重新從計劃階段入手進行另一輪的PDSA循環(huán)。反之，如果測試過程顯示得到了改善，質(zhì)量管理團隊需要確定發(fā)生的改進是否已經(jīng)足夠。如果團隊發(fā)現(xiàn)測試改善的程度沒有達到預(yù)期目標，則需要考慮使用其他方法來調(diào)整過程直到改進目標的實現(xiàn)。其中可以考慮在測試階段使用相同的步驟，或不同的步驟以達到總體目標。對于多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)來說，通常都需要經(jīng)歷幾個小型測試，即多個PDSA周期，最終達到預(yù)想目標的結(jié)果，但基本這些測試都可在一個很短的時間內(nèi)有效地完成。

    Act（實際運用）

    此階段，質(zhì)量改進團隊需要施行兩方面內(nèi)容：決定之前的改進措施是否可以運用到實際工作環(huán)境中；計劃下一步的PDSA循環(huán)。

    使用多個PDSA循環(huán)可以幫助質(zhì)量改進團隊更好地完成改進目標。盡管連續(xù)的PDSA循環(huán)都是重于對某一環(huán)節(jié)的改進，在實際操作過程中也可反映出干預(yù)醫(yī)療環(huán)節(jié)所需要改善的其它內(nèi)容。每個測試循環(huán)都是一次學(xué)習(xí)，在測試過程中如果遇到其它需要改進的環(huán)節(jié)，可以根據(jù)特定環(huán)節(jié)開辟新的改進項目。在連續(xù)的PDSA過程中，團隊也會獲取一些意外的收獲，或者是當初在計劃階段沒有考慮到的內(nèi)容而產(chǎn)生的問題。
 

    （連續(xù)性的PDSA循環(huán)過程示意圖）

    使用連續(xù)PDSA循環(huán)，美國大型醫(yī)院質(zhì)量管理團隊有以下建議：

    ●針對變化，計劃多周期的循環(huán)并對其進行測試；●提前幾個循環(huán)想到所可能涉及的內(nèi)容；

    ●縮減測試樣本；

    ●可在志愿者上先測試；

    ●獲取共識，特別需要聚集那些愿意配合進行PDSA循環(huán)的工作人員、患者和其家屬；●需要創(chuàng)新力；

    ●在每個測試中都要收集有用的數(shù)據(jù)；

    ●在寬泛的條件范圍內(nèi)進行測試；

    ●使用限時的快速測試提高效率，例如詢問“在下周二前我們可以完成什么改變的測試？”